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关于进一步做好基本医疗保险异地就 医结算工作的通知

来源:中智沈阳-运维 时间:2023年03月23日

沈阳市医保中心,相关定点医药机构,参保人员:

  为深入贯彻落实《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(医保发〔2022〕22号)、《最正规外围足球平台》(辽医保发〔2022〕19号)(以下简称:省局19号文)精神要求,为完善我市异地就医结算工作,保障参保人员异地就医基本医疗保险待遇,现将省局19号文转发给你们,并就有关事项做如下安排,请一并贯彻执行。

  一、沈阳市异地就医参保人员类别及备案管理

  (一)异地就医参保人员类别划分

  按照异地居住时间周期,将异地就医参保人员划分为两大类别。

  (1)异地长期居住人员:原异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,以上人员须满足在备案地住满6个月的条件;我市参保各类全日制本专科生、研究生(以下简称:参保大学生)纳入异地长期居住人员类别。

  (2)临时外出人员:指除上述情况外,各类临时在异地就医的人员(含原异地转诊、探亲人员)。

  (二)异地就医参保人员备案管理  

  (1)异地长期居住人员异地就医时,以信用承诺为前提,自助开通异地就医直接结算服务或办理备案(以下简称:备案),备案长期有效,变更或终止须满6个月后办理。 

  (2)我市参保大学生及临时外出人员在异地住院就医时,无需办理备案,免申即享自动开通直接结算服务。

  二、沈阳市异地就医参保人员住院就医及待遇管理

  (一)异地长期居住人员双向享受医保待遇  

  (1)异地长期居住人员备案到北京市、上海市时,需提供异地长期居住要件(本人或被投奔人的户口或房产证明或居住证及投奔人与被投奔人关系说明,下同),给予保留我市定点医疗机构住院就医本地医保待遇,否则,将我市定点医疗机构住院就医报销比例(包括基本医疗保险统筹基金、职工大额医疗保险和居民大病医疗保险补偿比例)下调10个百分点;可实行要件容缺管理,事后补齐要件即予以认可,原则上补齐要件5个工作日后,恢复我市定点医疗机构住院就医本地医保待遇。 

  (2)异地长期居住人员(除备案到北京市、上海市外),备案成功后,同时保留我市定点医疗机构住院就医本地医保待遇。

  (3)异地住院就医,起付标准不享受减免待遇。我市住院就医享受减免起付标准的,累加异地住院就医次数。  

  (二)允许补办异地就医备案 

  异地就医参保人员异地住院就医,出院结算前补办备案成功的,本次住院费用可以直接结算。 

  异地就医参保人员异地住院就医,自费结算后回我市手工报销时,按已备案类型报销。未办理备案的,我市参保大学生不需办理备案或提供异地长期居住要件,按异地长期居住人员类别报销;其他参保人员须提供出院结算前异地长期居住要件,经补办异地长期居住备案成功后,可按异地长期居住人员类别报销;除上述情况外,按临时外出人员类别报销。 

  (三)临时外出人员异地住院就医待遇

  基本医疗保险统筹基金,以我市同级别定点医疗机构待遇标准为基准,起付线上调至2.5倍,报销比例下调10个百分点。职工大额医疗保险按我市基本医疗保险统筹基金待遇标准执行;补充险按原政策不变。居民大病医疗保险补偿比例较本地就医降10个百分点。  

  (四)异地就医结算原则

  异地就医直接结算,执行就医地支付范围(包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围,下同)及有关规定;异地就医手工报销,执行参保地支付范围及有关规定;待遇标准、医保定点等报销政策均执行参保地规定。

  异地就医费用直接结算后,不得因待遇原因办理退费。

  三、沈阳市异地就医参保人员其他医疗类别及待遇管理

  (一)异地急危重病就医及待遇

  我市参保人员在异地发生符合省局19号文附件《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》中所列急危重病且发生治疗费用的,可直接结算相关门(急)诊、住院医疗费用,未能直接结算的可持报销要件回我市经医保经办机构认定后给予手工报销。 

  (1)异地长期居住人员在备案地发生的急危重病门(急)诊抢救医疗费用,按照我市急危重症门(急)诊抢救报销比例执行;在备案地发生的急危重病住院费用,基本医疗保险待遇按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行。

  (2)临时外出人员(含异地长期居住人员在备案地以外)发生的急危重病门(急)诊抢救医疗费用,按照我市急危重症门(急)诊抢救报销比例(包括基本医疗保险统筹基金、职工大额医疗保险和居民大病医疗保险补偿比例)下调10个百分点;上述情况发生的急危重病住院费用,基本医疗保险统筹基金以我市同级别定点医疗机构待遇标准为基准,起付线上调2倍,报销比例不变;职工大额医疗保险、居民大病医疗保险补偿比例,按照我市标准执行;起付标准不享受减免待遇。

  (二)个人账户基金异地直接结算

  职工医保参保人在异地联网定点医疗机构门诊及定点零售药店,可用个人账户基金直接结算符合规定的异地就医医药费用,无需办理备案。  

  (三)异地就医享受门诊统筹联网直接结算服务

  异地长期居住人员中的城镇职工和我市参保大学生,备案地就医时免申即享门诊统筹联网直接结算服务,可在备案地一级及以上定点医疗机构享受门诊统筹待遇,同时保留参保地门诊统筹就医待遇。 

  异地长期居住人员中的城乡居民,须经过门诊统筹定点备案,可在备案地选择一家二级及以下定点医疗机构,享受门诊统筹联网直接结算服务,原则上一个自然年度可以变更一次门诊统筹定点医疗机构。不再保留参保地门诊统筹就医待遇。  

  城镇职工和城乡居民异地门诊统筹待遇按参保地政策执行。 

  (四)异地门诊慢特病就医及待遇

  我市参保人员在完成门诊慢特病待遇资格认定后,在异地门诊慢特病直接结算试点医疗机构就医时,门诊慢特病试点病种相关治疗费用可以直接结算;非试点病种及因其它情况未能直接结算的,可持报销要件回我市经办机构给予手工报销。同时保留我市门诊慢特病本地就医待遇(透析除外)。 

  异地长期居住人员临时回我市透析时,需自行垫付医疗费用,持报销要件到我市经办机构给予手工报销。

  省内异地长期居住人员,在门诊慢特病病种资格认定“省内通办”完成后,可在就医地申请门诊慢特病待遇资格认定。  

  异地就医门诊慢特病统筹待遇,按照我市就医待遇标准执行。其中,尿毒症透析治疗等定额管理病种,以我市人均月结算定额作为支付限额管理。  

  四、 异地生育医疗保险待遇

  参保人员异地生育保险统筹待遇,按照我市生育保险本地就医待遇标准执行。  

  参保人员异地生育(含计划生育)住院、产前检查及计划生育门诊等未能直接结算的医疗费用可持报销要件回我市经办机构给予手工报销。  

  参加生育保险的职工因生育(含计划生育)在省内异地联网定点医疗机构住院的,目前已开通直接结算服务,可按照我市医保待遇标准免申即享自动备案和直接结算。

  五、医药服务管理、基金监管等工作要求

  (一)异地就医直接结算实行就医地统一管理  

  我市已经签订协议的定点医药机构,均须具备异地就医直接结算服务能力,应全部纳入国家异地联网范围。

  我市新增定点医药机构以开通异地就医直接结算服务为前提条件。  

  原则上,我市门诊规定病种定点医疗机构均须开展门诊慢特病相关治疗费用异地就医直接结算服务。

  (二)加大对信用承诺制管理力度

  在坚持并完善自助开通异地就医直接结算服务的基础上,加强稽核、检查、协查等工作,对于虚假承诺行为,即时取消备案并记录为医保失信行为,同时强化参保地与就医地的监管责任,严厉打击各类欺诈骗保行为。  

  (三)保障参保人的知情权

  充分利用传统媒体、沈阳智慧医保APP、12345咨询电话、沈阳市医疗保障局官网等多种信息化服务渠道及医药机构现场,大力宣传,积极引导,保障参保人拥有对异地就医直接结算便捷服务的知情权,应知尽知,能用尽用,强化异地就医惠民政策的落地实施。  

  本通知自2023年1月1日起执行。直接结算费用以结算日期为准,手工报销费用以入院日期为准。此前发布的异地就医相关政策规定与本通知不一致的,按本通知执行。

  附件:辽宁省医保局 辽宁省财政厅关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法(2022年版)的通知(辽医保发〔2022〕19号)

 

             沈阳市医疗保障局             沈阳市财政局

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